Fecondazione

Le tecniche di fecondazione assistita

Consistono in una serie di metodiche in grado di superare eventuali condizioni che ostacolano totalmente o parzialmente il concepimento da parte della coppia

IUI (Inseminazione intrauterina)

Si tratta di una tecnica di esecuzione semplice, ad invasività minima, con rischi per la salute della paziente pressoché nulli. Le indicazioni e le condizioni permittenti sono riportate nelle tabelle 6 e 7. Consiste nel depositare il liquido seminale all’interno della cavità uterina, consentendo così ad un elevato numero di spermatozoi di giungere in prossimità delle tube. Vengono quindi anche superati eventuali ostacoli al livello della cervice uterina. Di norma, dopo un rapporto, solo lo 0,1% degli spermatozoi riesce a superare subito il canale cervicale, ed una quantità ancora minore raggiunge poi le tube. Il liquido seminale deve essere preventivamente trattato secondo un procedimento detto di “capacitazione”, che consente di concentrare e selezionare gli spermatozoi morfologicamente migliori e dotati di maggiore vitalità e di eliminare detriti, batteri ed elementi estranei. Dopo la preparazione il seme viene caricato in un apposito catetere ed introdotto, attraverso il canale cervicale, all’interno della cavità uterina. La procedura è semplice ed indolore, e viene eseguita ambulatorialmente. L’inseminazione deve essere eseguita in un momento opportuno per la fecondazione, cioè durante il periodo dell’ovulazione. Può essere quindi monitorato ecograficamente un ciclo spontaneo, in cui generalmente perviene a maturazione un solo ovocita, oppure eseguire una stimolazione dell’ovaio per ottenere una ovulazione multipla In questo caso, quando lo sviluppo follicolare, monitorato mediante ripetute ecografie endovaginali ed eventuali dosaggi plasmatici del 17-fl estradiolo, risulta soddisfacente, viene indotta la ovulazione mediante la somministrazione di HCG. L’I.U.I può essere eseguita una volta solamente, a 36 ore circa dalla somministrazione dell’HCG, oppure più volte, a cavallo del periodo ovulatorio. Ogni volta viene iniettata in utero una quantità di seme pari a circa 0,3 ml: nei 15-20 minuti successivi la paziente mantiene la posizione distesa prima di riprendere qualunque altra attività. La percentuale di gravidanze è del 15% circa per ciclo e del 20- 40% circa dopo 5-6 tentativi. Possiamo effettuare l’inseminazione intrauterina anche con seme di donatore anonimo precongelato, in caso di azoospermia totale del partner od in caso di malattie genetiche potenzialmente trasmissibili al prodotto del concepimento ed alla partner. Per tale tecnica è anche utilizzabile seme del partner maschile congelato preventivamente, in previsione di interventi chirurgici o chemioterapici o radianti potenzialmente lesivi per la fertilità successiva.

FIVET (Fecondazione In Vitro ed Embryo Transfer)

La nascita della prima bambina al mondo concepita “in vitro” (si trattava di una donna affetta da sterilità tubarica), si deve proprio, nel 1978, a tale metodica, che per lungo tempo ha rappresentato l’unica tecnica di concepimento assistito disponibile. La FIVET (fertilizzazione “in vitro” e trasferimento in utero di embrioni), poteva essere eseguita con seme omologo del partner o con seme di donatore, qualora il liquido seminale del partner non disponesse dei parametri minimi necessari per la fertilizzazione. La FIVET si articola sempre in tre tappe fondamentali, rappresentate dal prelievo degli ovociti (pickup), dalla loro fecondazione extracorporea e dal successivo trasferimento (transfer) degli embrioni sviluppatisi “in vitro” (cioè in laboratorio) all’interno dell’utero materno. Diverse varianti di questa metodica sono state messe a punto nel corso degli anni, sia in fase clinica che di laboratorio, varianti che hanno consentito di aumentare l’efficacia delle T.R.A. e di ampliarne sempre di più le indicazioni. La prima gravidanza FIVET, nel 1978, fu ottenuta in un ciclo spontaneo, dopo avere cioè prelevato l’unico ovocita presente in un normale ciclo ovulatorio della donna e trasferendo poi un unico embrione. Fu in seguito chiaramente dimostrato, sin dall’inizio degli anni ottanta, che per incrementare l’efficacia della FIVET la donna doveva essere stimolata con farmaci induttori della ovulazione, che consentivano di portare a maturazione non solo il follicolo dominante ma anche tutti quelli della coorte altrimenti destinati all’atresia, così da prelevare più ovociti e trasferire nello stesso ciclo 3-4 embrioni all’interno dell’utero. Nel 1980, infatti, fu ottenuta la prima gravidanza in un ciclo “superstimolato”, ed è da allora che l’induzione della crescita follicolare multipla è diventata una tappa fondamentale dei cicli di riproduzione medicalmente assistita.

La crioconservazione degli embrioni e degli ovociti

Talvolta come conseguenza di una “superovulazione” e della fertilizzazione “in vitro”, gli embrioni ottenuti possono essere superiori al numero ritenuto ideale per un singolo transfer. Ecco che allora la possibilità di conservare gli embrioni in eccesso mediante un congelamento in azoto liquido (a temperature inferiori a 196°) permette di poterli trasferire in utero in un tempo successivo, evitando così di ripetere tutte le fasi di un nuovo ciclo. Dall’inizio degli anni ottanta sono state via via perfezionate le metodiche ed i tempi di congelamento, ed è oggi divenuto di estrema importanza, tecnica e morale, che i Centri di Medicina della Riproduzione possano eseguire la crioconservazione degli embrioni “in eccesso”. Infatti, quando l’alternativa è unicamente la distruzione di patrimoni genetici umani, la crioconservazione diviene una insostituibile necessità etica. Le nuove tecniche di congelamento degli ovociti (che sono cellule e non organismi), attualmente in fase di studio, consentirebbero di porre fine ai dilemmi di ordine etico-morale legati alla crioconservazione degli embrioni.

Tecniche eterologhe

La nostra esperienza, acquisita in quasi dieci anni prima della entrata in vigore della L.40, che ha espressamente vietato, in Italia, questa pratica, ci rende pronti e sicuri nelle procedure di fecondazione eterologa, cioè con spermatozoi od ovociti donati.
Le Banche di Gameti (spermatozoi ed ovociti) cui facciamo riferimento sono fra le migliori al mondo, accreditate dalla Comunità Europea, certificate, e rispettano tutte le normative europee sulla “donazione” di gameti”. Le donatrici/donatori hanno un’età compresa fra 21 e 30 anni, sono stati sottoposte/i a severi controlli genetici, ematologici, sierologici e psicologici. Disponiamo di materiale generico “pronto”, con una vasta gamma di “fenotoipi” (caratteristiche somatiche), per cui non abbiamo TEMPI DI ATTESA, e nessuna difficoltà a selezionare il materiale genetico più “adatto”.

Ovodonazione

Con tale tecnica si consente la possibilità di una gravidanza anche a tutte quelle donne che, pur possedendo un utero integro, non sono più in grado di produrre ovociti (il gamete femminile) per il concepimento. Si tratta di donne (circa il 10% delle donne sterili) che sono precocemente entrate in menopausa, donne le cui ovaie non sono più funzionanti a cause di terapie antiblastiche (es. terapie per neoplasie) o perché le ovaie sono state asportate chirurgicamente, etc. (tabella 8). La fecondazione in vitro di ovociti umani ha reso possibile la donazione di queste cellule da una donna all’altra. La nascita del primo bambino mediante ovodonazione risale al 1983 e da allora questa metodica si è largamente diffusa, nonostante le implicazioni etico-giuridiche che ne possono scaturire. L’utero della “ricevente” viene preparato all’impianto di un eventuale embrione mediante la somministrazione di una ben precisa terapia ormonale sequenziale, che viene attuata, previa soppressione preliminare con analoghi del GnRH (vedi), anche per le pazienti con una normale funzione ovarica. Questo protocollo viene attuato per migliorare la sincronizzazione tra donatrice e ricevente, ed ampliare il periodo in cui la ricevente può “aspettare” eventuali ovociti disponibili, in quanto l’embrione deve essere trasferito in un “periodo finestra” ben preciso del cosiddetto ciclo uterino.
Gli ovociti della donatrice destinati alla donazione, una volta prelevati, sono inseminati “in vitro” con gli spermatozoi del marito della ricevente e posti in coltura (tabella 9). Gli embrioni che eventualmente si svilupperanno sono poi trasferiti in utero dopo 2-3 giorni dalla inseminazione. La ricevente non è la madre biologica del nascituro, ma essendo colei che lo partorisce, ne diviene la madre legittima. Nel nostro Centro le donatrici sono rappresentate esclusivamente da pazienti sterili, che si sottopongono a cicli di concepimento assistito, che donano volontariamente, in forma anonima e gratuita e che sottoscrivono un apposito consenso informato. Devono avere un’età inferiore a 36 anni, mappa cromosomica normale e assenza di malattie infettive ed ereditarie: deve essere comunque loro assicurato un numero di ovociti più che sufficiente per il proprio trattamento di riproduzione assistita. É anche per questa ragione che la disponibilità di ovociti è limitata ed imprevedibile, e spesso la ricevente “sincronizzata” non può disporre di cellule uovo donate in quel ciclo previsto. Della ricevente, che non deve essere di età superiore a quella riproduttiva naturale, viene studiata e valutata la presenza di eventuali controindicazioni alla terapia ormonale da eseguire, oltreché la capacità di portare a termine una gravidanza senza eccessivi rischi per se e per il feto. Anche il marito deve sottoporsi ad esami che escludano malattie genetiche ed infettive trasmissibili alla prole.

GIFT – ZIFT – TET

Si tratta di metodiche che consentono un approccio terapeutico più fisiologico, poiché consistono nell’effettuare il transfer dei gameti o del prodotto del concepimento, all’interno delle tube, laddove fisiologicamente avviene la fecondazione, e le prime fasi di crescita e segmentazione dell’embrione. Nella GIFT vengono trasferiti nelle tube i gameti maschili e femminile (ovociti e spermatozoi): la fecondazione avviene all’interno del corpo umano, cioè “in vivo”. Se invece nelle tube sono trasferiti gli zigoti (ovociti appena fecondati) la tecnica si chiama ZIFT, oppure TET se vengono collocati nelle tube embrioni già in fase di divisione (2-4 cellule). È ovvio che il trasferimento intratubarico può essere eseguito solo qualora la funzionalità delle tube sia conservata, o solo lievemente alterata. Come per la FIVET, anche per la GIFT, ZIFT e la TET può essere utilizzato il seme del partner, o, se necessario, quello di un donatore. Queste metodiche trovano applicazione sempre più di rado, perché il più delle volte è necessario sottoporre la donna ad una manovra chirurgica in anestesia generale, la laparoscopia o celioscopia, ottenendo poi percentuali di successo simili alla FIVET, tecnica sicuramente meno invasiva. Da qualche anno viene anche eseguito il trasferimento di gameti od embrioni nelle tube, attraverso la cervice uterina, mediante catetere, sotto guida ecografica od isteroscopica per semplificare la tecnica e renderla più accettabile, ma i risultati a tutt’oggi non sembrano incoraggianti.

MESA – TESE/A – PESA

Si tratta di tecniche che prevedono un prelievo chirurgico di spermatozoi dalle vie seminali. Con la MESA ( Microsurgical Epididimal Sperm Aspiration), si esegue un prelievo dall’epididimo con tecniche microchirurgiche (durata 30 – 60 minuti) in anestesia generale, mentre la PESA (Percutaneus Epididimal Sperm Aspiration) ne rappresenta una semplificazione, in quanto il prelievo si effettua con un ago attraverso la cute e non è necessaria l’anestesia generale. La TESE/A (TEsticular Sperm Extraction e TEsticular Sperm Aspiration) è un prelievo direttamente dal testicolo di frammenti di tessuto mediante, rispettivamente, procedura chirurgica oppure agoaspirazione. L’indicazione a queste tecniche è l’azoospermia (cioè l’assenza totale di spermatozoi nell’eiaculato), ma con una valida produzione di tali cellule che non possono però raggiungere le vie seminali (e quindi essere presenti nell’eiaculato) per un’ostruzione delle stesse (azoospermia escretoria). Con la TESE/A si può ovviare anche ad un parziale arresto maturativo degli spermatozoi (azoospermia secretiva). Gli spermatozoi ottenuti con queste tecniche chirurgiche vengono poi utilizzati, per lo più mediante ICSI, per l’inseminazione in vitro degli ovociti. È anche prevista la crioconservazione di eventuali spermatozoi soprannumerari, per consentire l’esecuzione di altri cicli FIVET, risparmiando al paziente ulteriori prelievi chirurgici.

ICSI

IMSI una nuova tecnica: la Iniezione IntraCitoplasmatica di Spermatozoi (ICSI) morfologicamente selezionati.

La IMSI, cioè l’iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi selezionati è una nuova tecnica di micromanipolazione, il cui acronimo deriva da Iniezione Intracitoplasmatica di Spermatozoi Morfologicamente Selezionati, dall’inglese Intracytoplasmic Morphologically selected Sperm Injection), tecnica che permette di osservare perfino lievi alterazioni morfologiche degli spermatozoi che altrimenti, con un ingrandimento più basso (come quello utilizzato per la ICSI), non riuscirebbero ad essere identificate.
Nei nostri laboratori di Fecondazione in Vitro riusciamo a selezionare in tempo reale i migliori spermatozoi da utilizzare e da introdurre dentro l’ovocita per la fertilizzazione, mediante una valutazione morfologica completa dello spermatozoo. Questa tecnica di laboratorio utilizza infatti un microscopio invertito, dotato di lenti e moltiplicatori digitali, capace di molti più livelli di ingrandimento (circa 6000), rispetto a quelli abitualmente utilizzati nel laboratorio di riproduzione (400) per realizzare la ICSI, che rilevano anche la morfologia interna della cellula riproduttiva maschile, specie della testa e del nucleo.
Osservare ad alto ingrandimento della testa dello spermatozoo è di particolare rilevanza poiché questa parte della cellula è occupata da un organello (acrosoma) che nel concepimento spontaneo e nell’IVF favorisce l‘interazione tra lo spermatozoo e l’ovocita. Inoltre, proprio nella testa è concentrato il materiale genetico dello spermatozoo.
Si ritiene generalmente che rilevare dei vacuoli nelle zone della testa della cellula riproduttiva maschile possa significare che il DNA dello spermatozoo sia meno “impacchettato” del normale. Se corrispondente al vero, questa ipotesi sarebbe a sostegno che, negli spermatozoi che mostrano vacuoli, il DNA potrebbe essere danneggiato visto che nella normale spermatogenesi il DNA è deliberatamente confinato in un volume minimo per ridurre il rischio di danni meccanici. Pertanto, è ipotizzabile che l’IMSI, ossia la selezione ad elevato ingrandimento di spermatozoi, possa evitare di iniettare uno spermatozoo con DNA compromesso nell’ovocita.

Vengono così scartati gli spermatozoi che presentano delle anomalie, che altrimenti non sarebbero state individuate a normale ingrandimento di 400x, e che potrebbero compromettere l’esito del trattamento, ed utilizzati i migliori. La letteratura riporta migliori tassi di successo in termini di gravidanze iniziate e gravidanze a termine.
Una serie di studi randomizzati ha valutato da recente ’efficacia e la sicurezza della IMSI rispetto alla ICSI convenzionale e, ad oggi, i risultati, mettendo a confronto le due metodiche, ICSI ed IMSI, sono i seguenti
• la probabilità di avere un bambino nato vivo con la IMSI si aggira tra il 20% e il 32%, rispetto al 25% con la ICSI;
• per le donne che presentano un rischio del 7% di aborto spontaneo con la ICSI, il rischio con la IMSI è compreso tra il 5% e il 10%;
• il tasso di gravidanza clinica con la IMSI è compreso tra il 35% e il 44%, rispetto al 32% con la ICSI.
In ragione della sua maggiore complessità, la IMSI viene riservata generalmente ai casi in cui nel seme sono altamente rappresentate forme morfologicamente anomale di spermatozoi, ovvero precedenti trattamenti in cui si sia osservata un’alta percentuale di embrioni anomali (in assenza di apparenti anomalie dell’ovocita), fallimenti ripetuti di cicli ICSI, sia come impianti che come aborti.

La nostra equipe è a Vostra disposizione per qualunque informazione inerente le ulteriori evoluzioni tecnologiche e farmacologiche ed i più recenti protocolli che non possono essere sintetizzati in questa pagina.